2012年海南省卫生厅关于继续深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动的通知

各市、县、自治县卫生局，农垦总局卫生局，洋浦社会发展局，各二级以上医疗机构：

为进一步加强我省医疗机构抗菌药物临床应用管理，巩固2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动成果，根据《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发﹝2012﹞32号）要求，我厅决定2012年继续深入开展全省抗菌药物临床应用专项整治活动。为确保活动效果，我厅制定了《2012年海南省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》。现印发给你们，请认真贯彻落实。

二○一二年八月十四日

2012年海南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

为进一步促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发﹝2012﹞32号）和2012年全省医疗工作会议精神以及2012年全省“三好一满意”、“医疗质量万里行”活动要求，特制定本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，深入贯彻落实医药卫生体制和公立医院改革要求，以加强抗菌药物临床应用管理、优化抗菌药物临床应用结构、提高抗菌药物临床合理应用水平、有效遏制细菌耐药为目标，把抗菌药物临床应用专项整治作为“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，强意识、建机制、重长效、严考核，继续在全省各级各类医疗机构，重点是二级以上医院组织开展抗菌药物临床应用专项整治活动，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动目标

2012年，通过继续开展抗菌药物临床应用专项整治活动，使我省抗菌药物临床应用管理水平在2011年取得经验和成果的基础上有所提升，进一步增强广大医务人员合理使用抗菌药物的主动性和自觉性，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。

三、活动范围

全省各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。

四、组织管理

省卫生厅负责全省抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，督促全省医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。各级卫生行政部门具体负责本辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，督促本辖区内医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。医疗机构负责落实各级卫生行政部门制定的各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。

五、重点内容

（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制

医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

按照登记注册管理权限，各级卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标。省卫生厅将抗菌药物临床应用情况纳入医院等级评审、临床重点专科建设、优质医院创建等评价体系中。各级卫生行政部门和医疗机构要把抗菌药物临床应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查

医疗机构对2011年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。

各医疗机构须尽快完成该情况调查并将统计结果（见附表1）于2012年8月20日前报至我厅医政处。我厅将根据专项整治活动开展情况进行重点抽查。

（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系

二级以上医院设置感染性疾病科，可根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。我厅将开展医院感染、微生物检验和临床药师等培训，不断提高相关人员专业技术水平。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度

医疗机构必须严格执行《海南省医疗机构抗菌药物分级管理规定》和《海南省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录》（琼卫医〔2012〕39号），明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理

1.医疗机构对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。

2.严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种，肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2个品规，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

3.医疗机构要对本单位确定的抗菌药物目录进行一次全面的梳理，对照上述具体目标要求，存在不符合项的，必须按本实施方案具体目标的规定，及时进行调整，并按照管理权限，将抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规，见附表2-1）于2012年8月底前向核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案，同时报省卫生厅审核备案。

医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构（见附表2-2），并于每次调整后15个工作日内向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门和省卫生厅审核备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。

4.建立超目录抗菌药物核准制度。医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过本实施方案规定的，经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类（见附表2-3）。因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门和省卫生厅备案（见附表2-4）。

（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度

综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。

儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。

精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。

妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

（七）严格控制药品费用

三级甲等医院药品收入占医院总收入的比例不超过45%、三级医院药品收入占医院总收入的比例不超过40%、二级医院药品收入占医院总收入的比例不超过36%；三级医院抗菌药物费用占药品总费用的比例不超过25%，二级医院抗菌药物费用占药品总费用的比例不超过20%；门急诊抗菌药物费用占门急诊药品总费用的比例不超过20%。

（八）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估

医疗机构每季度要开展一次抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。

（九）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测

    医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。要认真开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

开展细菌耐药监测工作，三级医疗机构按照每季度、二级医疗机构按照每半年发布细菌耐药信息的要求，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构应按照要求向卫生部全国抗菌药物临床应用监测网、海南省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向卫生部全国细菌耐药监测网、海南省细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

（十）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理

    二级以上医疗机构要对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。

（十一）落实抗菌药物处方点评制度

    医疗机构要组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。

医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果将作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

（十二）完善省抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网

    充分发挥省抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网的功能与作用，实现与全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网互联互通；要定期对全省数据进行汇总和分析，公布全省抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导全省医疗机构合理应用抗菌药物，并于每年12月15日前向省卫生厅提交年度监测报告。

（十三）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理

    医疗机构要加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。

（十四）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度

    医疗机构要定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。省卫生厅根据监测和医疗机构上报情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对未达到相关目标要求并存在严重问题的、对未按要求和规定上报数据以及未及时上报数据的医疗机构，召集医疗机构第一责任人进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报。

（十五）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况

    各级卫生行政部门要按照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。

对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，各级卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。

六、活动方式

（一）动员部署

各市县卫生行政部门和各医疗机构要根据卫生部和省卫生厅部署，研究制定本辖区、本单位专项整治活动工作计划和具体措施，召开动员部署会议，签订责任状。

（二）自查自纠

    各医疗机构根据卫生部和省卫生厅工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。

（三）督导检查

1.专项检查。按照卫生部统一部署和统一要求，结合2012年“三好一满意”和“医疗质量万里行”活动，省卫生厅将组织开展全省医疗机构抗菌药物临床应用专项督导检查。

2.重点抽查。省卫生厅将根据全省抗菌药物临床应用专项整治活动进展、全省抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网监测和医疗机构上报情况，组织对部分市县和医疗机构进行重点抽查。

3.严肃处理。各级卫生行政部门和各医疗机构按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。

（四）总结交流

各级卫生行政部门、各医疗机构于2012年10月底前将辖区、本单位抗菌药物临床应用专项整治活动总结纸质和电子版上报省卫生厅医政处。省卫生厅将组织召开全省会议，通报督导检查情况，部署下一步抗菌药物临床应用专项整治工作。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导，明确责任。

加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务的重要措施。各级卫生行政部门和各医疗机构要切实从维护人民群众利益出发，进一步统一思想，增强使命感、紧迫感和责任感，充分认识抗菌药物临床应用专项整治活动对于推进公立医院改革、保障人民群众健康权益的重要意义，加强领导，细化措施，精心设计，周密安排，层层落实责任制，做到机构落实、人员落实、工作落实，切实保障活动的顺利开展。

（二）突出重点，集中治理，务求实效。

各级卫生行政部门要根据本方案，制定本辖区工作方案，明确组织分工、活动安排、工作重点，指导医疗机构落实各项活动内容。各级卫生行政部门和医疗机构要结合本地区、本机构抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保专项活动取得实效。

（三）认真总结，巩固成果，持续改进。

加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各级卫生行政部门和各医疗机构要在2011年专项整治活动的基础上，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果，坚决避免出现“反弹”现象。努力将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

（四）及时上报信息，注重通报宣传。

1.各级卫生行政部门、各医疗机构要进一步加强抗菌药物临床应用专项整治活动信息的收集、通报和上报工作，指定人员，明确职责。按照方案要求，按时按要求准确上报所有附表要求的信息。

2.要及时编印活动简报将活动进展情况、做法、成效及经验，及时报送至省卫生厅医政处。各地、各单位同时也要高度重视并切实加强与新闻媒体的沟通、交流与合作，及时宣传我省抗菌药物临床应用的相关政策和取得的工作实效。

该方案电子版和附表请在厅网站医政处栏目下载。

联 系 人： 文 全     罗 钰

联系电话：65388329  65388330   

传    真：65388362

电子邮箱：hainanwstyzc@163.com

附表：1.海南省医疗机构2011年抗菌药物临床应用基本情况调查表，海南省医疗机构2011年抗菌药物品种统计表

      2.海南省医疗机构抗菌药物购用目录备案表，海南省医疗机构调整抗菌药物购用目录备案表，海南省医疗机构抗菌药物超品规采购审批表，海南省医疗机构抗菌药物临时采购审核表

      3.2012年海南省医疗机构抗菌药物临床应用相关指标调查表